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如东县2019年居民基本医疗保险政策解读
来源: 如东县医疗保险管理中心 发布时间:2018-12-20 字体:[ ]

一、2019年居民基本医疗保险缴费标准、时间及对象。

澳门博彩官网:2019年居民基本医疗保险个人缴费260元,财政补助550元。按照自愿参加原则,鼓励和引导参保人员参加居民基本医疗商业补充保险(40元/人)。

常住本县的城乡居民,应在2018年11月下旬至12月25日集中征收期间,携带社会保障卡、身份证和银行卡(可用建行社会保障卡或工行、建行、江苏银行借记卡),到就近的镇(街道)或村(居)委员会,使用“便民宝”服务终端刷卡缴费。中小学生及学龄前儿童可由父母代办。

已交纳城镇职工基本医疗保险、少儿互助基金及其他类型的基本医疗保险的不可缴纳本县居民基本医疗保险,不得重复享受基本医疗保险待遇。

在本县就学的非本县户籍学生原则上在户籍所在地参加当地社会保险。

二、城乡居民医疗保险办理缴费的要求有哪些?

户籍关系从县外迁入本县的居民、因失业等原因中断职工医疗保险的人员、出国务工的回国人员、部队复员军人等应在3个月内的正常工作日及时补缴当年的参保费用,从缴费次日起享受居民医疗保险待遇。未按规定及时参保或上述人员超过3个月参保(续保)的,需补缴参保费用,且缴费满六个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。

居民个人缴纳居民医疗保险费后,由于特殊情况,发生转保、退保、转学、退学及其他终止参保等情形的,所缴纳的居民医疗保险费不予退费。

出生后6个月内的新生婴儿,父母需携带户口簿、银行卡到户籍所在地人社所办理参保登记缴费手续,并从出生之日起享受居民医疗保险待遇,其中跨年度的,应补缴上年度居民医疗保险费。

三、居民医疗保险的门诊待遇有哪些?

参保人员符合居民医疗保险规定的门诊医疗费用,按下列办法结付:

(一)普通门诊。参保人员在县内签约的定点乡镇卫生院或村卫生室(一级及以下医疗机构)刷卡就诊,一个年度内,医疗费用限额为800元(比2018年提高200元),居民医疗保险基金在限额内报支比例为50%,日封顶额为40元(比2018年提高20元)。

(二)特殊病门诊。参保人员的特殊病门诊专项治疗费用,按照规定的病种、限额和比例支付,并纳入城乡居民大病保险范畴。患有规定病种的参保人员,应当事先到规定的二级及以上定点医疗机构确诊并经医疗保险经办机构办理确认、登记手续。

1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元,居民基本医疗保险基金在限额内按50%的比例结付。

2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用,限额内由居民基本医疗保险基金按50%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为:系统性红斑狼疮4000元;再生障碍性贫血1万元;血友病3万元。

3.恶性肿瘤(含白血病)门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗。门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元,居民基本医疗保险基金在限额内按50%的比例结付。待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

4.终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,居民基本医疗保险基金在限额内按比例支付,专项门诊医疗费用年累计限额6万元,限额内报支比例70%。

5.器官移植患者需抗排异治疗的,在规定的定点医疗单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,居民基本医疗保险基金在限额内按比例支付,专项门诊医疗费用年累计限额3万元,限额内报支比例60%。

四、居民医疗保险的住院待遇有哪些?

参保人员符合居民基本医疗保险规定的住院医疗费用,确定起付标准和最高限额,基本医疗保险基金分段按下列办法结付:

1.起付标准

按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置:三级医疗机构1000元,三级专科医疗机构800元,二级医疗机构750元,一级医疗机构500元。一年内多次住院的,从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算,最低不低于200元。长期连续住院的,起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。

2.支付比例及最高限额

(1)参保人员在定点医疗机构的起付标准以上、最高限额20万元以下的医疗费用,一级医疗机构按80%(比2018年提高10%)的比例支付;二级医疗机构按72%(比2018年提高12%)比例支付;三级医疗机构按60%(比2018年提高20%)比例支付。

(2)南通市外就医发生的符合居民医保基金支付规定的住院医疗费用,个人先负担15%,其余部分按规定比例结报。

(3)参保人员持生育服务登记证明在医疗机构住院分娩的医药费用,按1000元/人的标准予以定额补偿,病理性引流产按600元/人的标准予以定额补偿。

住院期间发生的门诊医疗费用,社会医疗统筹基金不予支付。

五、居民医疗保险的大病保险如何享受?

一个自然年度内,参保人员在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后,符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中,个人负担超过大病保险待遇起付标准的部分,按以下标准享受大病保险待遇:

1.本县居民大病保险待遇起付标准为1.5万元;

2.本县起付标准以上(不含)、5万元(含)以下的部分,由大病保险基金支付50%;5万元以上、10万元(含)以下的部分,由大病保险基金支付60%;10万元以上、20万元(含)以下的部分,由大病保险基金支付70%;20万元以上的部分,由大病保险基金支付80%。

六、居民医疗保险的意外伤害的政策是什么?

因疾病因素或非他人因素造成的意外、生产性农药中毒、动物咬伤等意外伤害的住院医药费纳入可结报范围;意外伤害住院期间有其他疾病的医药费用一律按意外伤害的补偿标准结报;因意外伤害的后遗症或并发症再次入院的费用仍按意外伤害补偿标准结报;参保人员上下班途中发生单方事故,不能认定为工伤的住院费用纳入意外伤害补偿,意外伤害住院补偿按正常住院待遇支付(比2018年提高35%),年封顶补偿为5万元,个人负担部分不纳入大病保险保障范围。

强化互助共济机制,形成政府、社会、个人和保险机构共同分担家庭灾难性医疗支出,鼓励参保人员购买居民基本医疗商业补充保险,进一步减轻患病负担。

七、居民就医有哪些规定和要求?

参保人员因病在南通市内定点医疗机构住院治疗,凭社会保障卡自主选择定点医疗机构就诊。因病情需要确需转南通市外的医院就诊,须经县内二级甲等及以上医院出具转诊申请表,由镇人社所办理备案手续,优先选择实现全国异地联网结算的医疗机构就诊,选择未取得当地医疗保险定点资格的医疗机构就诊的,不予报销。

长期居住在县外6个月以上或长期外出务工未建立稳定劳动关系的人员,由个人提出申请,在当地医疗保险定点机构中选择6所以内的一级及一级以上医疗机构(含社区卫生服务机构)作为本人定点就医机构,填写长住外地申请表,并提供有效的居住证或工作证明,向所在镇人社所申请办理长期居住外地备案手续。长期居住外地期间,暂停其社会保障卡在本县范围内医疗保险定点单位的划卡结算功能。

八、哪些费用不纳入居民医疗保险基金支付范围?

(1)应当从工伤(含职业病)保险基金中支付的医疗费用;

(2)应当由第三人负担的医疗费用;

(3)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(4)各类鉴定费用;

(5)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;

(6)在境外就医的医疗费用;

(7)已享受过社会医疗保险待遇的医疗费用;

(8)其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用,详见南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

九、县外医药费资料报送有何时限要求?

参保人员本年度所发生的县外住院医药费未及时报送结报材料的,必须在次年1月底前报送结报材料。

十、如何咨询居民医疗保险的政策?

参保人员如在参保、就医、补偿,异地就医办理等政策上有不明确的,可以与所在镇人社所联系,联系电话如下:

掘港(81994858)马塘(82938078)袁庄(84680620)苴镇(84945020)长沙(80860005)

曹埠(84298882)洋口(84800920)栟茶(80860035)丰利(84580256)岔河(84312489)

双甸(84610120)新店(84387029)大豫(68508222)河口(84889817)

欢迎社会各界、广大参保人员咨询、监督、举报。

监督举报电话:84512074、84112095 社会保障卡业务咨询电话:12333、84110636